近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究,但至今尚乏病因治疗措施,环孢霉素A(cyclosporin A)仅对少数早期Ⅰ型病例有效,胰岛移植及胰腺移植仅初见成效,人工胰脏(胰岛素泵),虽能较好控制代谢,但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此,临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊,尤其是高血糖症,纠正肥胖和
自从93年美国多中心
具体防治措施如下:
(一)宣传教育 由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微,常不能及时确诊和得到防治,因而要大力开展糖尿病宣传教育,让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食,运动,用药和
教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义,尿糖和血糖仪检测方法,必须注意胰岛素治疗者,还应学会无菌注射法,低血糖反应及初步处理等。
教育活动可采用开学习班,座谈会,观看幻灯片,录像带,科技电影或甚而个别谈心。
(二)饮食治疗 适当节制饮食可减轻β细胞负担,对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例,尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者,往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型(Ⅰ型)、或脆性型病者,除药物治疗外,更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和
1.按病人年龄、性别、身高从表2得出标准体重。
表1 男性理想体重(kg)
年龄 (岁) |
身高(cm) | ||||||||||
140 | 144 | 148 | 152 | 156 | 160 | 164 | 168 | 172 | 176 | 180 | |
15 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 47 | 48 | 50 | 53 | 55 | 58 |
17 | 44 | 44 | 45 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 |
19 | 45 | 46 | 47 | 49 | 50 | 51 | 53 | 55 | 57 | 60 | 67 |
21 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 59 | 61 | 64 |
23 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 |
25 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 56 | 58 | 60 | 62 | 66 |
27 | 48 | 49 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 |
29 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 |
31 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 59 | 61 | 64 | 67 |
33 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 59 | 62 | 64 | 67 |
35 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 62 | 65 | 68 |
37 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 65 | 68 |
39 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 59 | 60 | 63 | 65 | 69 |
41 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
43 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
45 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
47 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 60 | 62 | 64 | 66 | 70 |
49 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
53 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
55 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
57 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 59 | 61 | 64 | 66 | 69 |
59 | 52 | 53 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
61 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
63 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
65 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
67 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
69 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
71 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
73 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
75 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
表1续 女性理想体重(kg)
年龄 (岁) |
身高(cm) | ||||||||||
140 | 144 | 148 | 152 | 156 | 160 | 164 | 168 | 172 | 176 | 180 | |
15 | 38 | 29 | 40 | 42 | 44 | 45 | 48 | 51 | 54 | 58 | 64 |
17 | 42 | 43 | 44 | 46 | 47 | 49 | 52 | 54 | 58 | 62 | 67 |
19 | 43 | 44 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 63 | 69 |
21 | 43 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 64 | 69 |
23 | 44 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 64 | 69 |
25 | 44 | 45 | 46 | 48 | 49 | 51 | 54 | 56 | 60 | 64 | 69 |
27 | 45 | 46 | 47 | 48 | 50 | 52 | 54 | 57 | 60 | 65 | 70 |
29 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 | 65 | 71 |
31 | 46 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 | 66 | 71 |
33 | 46 | 47 | 48 | 50 | 51 | 53 | 56 | 58 | 62 | 66 | 72 |
35 | 46 | 48 | 49 | 50 | 52 | 54 | 56 | 59 | 62 | 67 | 72 |
37 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 57 | 60 | 63 | 67 | 73 |
39 | 48 | 49 | 50 | 52 | 53 | 55 | 58 | 60 | 64 | 68 | 73 |
41 | 48 | 50 | 41 | 52 | 54 | 56 | 58 | 61 | 64 | 69 | 74 |
43 | 49 | 50 | 41 | 53 | 55 | 56 | 59 | 62 | 65 | 69 | 75 |
45 | 49 | 50 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 | 69 | 75 |
47 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 | 70 | 75 |
49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 66 | 70 | 75 |
51 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 66 | 70 | 75 |
53 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 70 | 76 |
55 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 71 | 76 |
57 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 67 | 71 | 76 |
59 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 67 | 71 | 76 |
61 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 70 | 76 |
63 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 66 | 70 | 75 |
65 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
67 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
69 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
71 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
73 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
75 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
或应用简单公式算出标准体:
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2.根据标准体重及工作性质,估计每日所需总热量:休息者每日每公斤体重给予热量0.1~0.13MJ(25~30kcal)、轻体力劳动者0.13~0.15MJ(30~35kcal)、中度体力劳动者0.15~0.17MJ(35~40kcal)、重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上。儿童(0~4岁,每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)、孕妇、乳母、
3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例(按热量计)
⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8~1.2g(平均1.0g)计算,约占总热量的15%~20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右,视需要而定。
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量,脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定,约每日每kg标准体重0.6~1.0g,占总热量的30%~35%以下。其余为糖类,占总热量的50%~65%。按我国人民生活习惯,常用的主食量(碳水化合物)250~400g/d,糖尿病人可进食200~350g或更多,脂肪量约为40~60g。如肥胖病人,尤其有血脂蛋白过高者,或有
4.热量分布 三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5,或分成四餐,1/7、2/7、2/7、2/7,可按病人生活习惯及病情控制情况调整,如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。
5.随访时调整 在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效,且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降,组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降,故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法,常常不需药物治疗便可控制血糖。
6.粗纤维饮食 可减慢糖等吸收,减低血糖血脂等。国外采用Guar、果胶(Pectin)等,国内试用海生植物、玉米梗叶等,初见成效。且可通便,减轻
表2 常用食物主要成分表
食 物 | 醣(g/100g) | 蛋白质(g/100g) | 脂肪(g/100g) |
中白灿米 | 77 | 7.8 | 1.2 |
中白粳米 | 78 | 6.7 | 0.9 |
小米 | 77 | 9.7 | 1.7 |
精白小麦粉 | 78 | 7.2 | 1.3 |
小麦粉(富强粉) | 75 | 9.4 | 1.3 |
小麦粉(标准粉) | 74 | 9.9 | 1.8 |
麦麸 | 56 | 13.9 | 1.2 |
秫米(高粱米) | 77 | 8.2 | 2.2 |
玉蜀黍 | 73 | 8.5 | 4.3 |
米饭(标准米) | 27 | 2.8 | 0.5 |
面条 | 57 | 7.4 | 1.4 |
馒头(八一粉) | 49 | 6.1 | 0.2 |
麦片 | 68 | 14.0 | 7.0 |
小米粥 | 7 | 0.9 | 0.2 |
黄豆 | 25 | 36.3 | 18.4 |
蚕豆 | 48 | 29.4 | 1.8 |
豆腐 | 3 | 4.7 | 1.3 |
豆腐干 | 7 | 18.8 | 7.6 |
豆浆 | 4 | 6.8 | 0.8 |
黄豆芽 | 7 | 11.5 | 2.0 |
绿豆芽 | 4 | 3.2 | 0.1 |
发芽蚕豆 | 19 | 13.0 | 0.8 |
粉皮(干) | 88 | 0.6 | 0.2 |
粉条 | 85.0 | 0.3 | 0 |
鲜青豆 | 7.0 | 13.6 | 5.7 |
甜薯 | 29.0 | 2.3 | 0.2 |
马铃薯 | 16.0 | 1.9 | 0.7 |
芋头 | 17.0 | 2.2 | 0.1 |
白萝卜 | 6.0 | 0.6 | 0 |
洋葱头 | 8.0 | 1.8 | 0 |
菜类 | 2~4 | 2.0 | 0.1~0.3 |
瓜类 | 2~6 | 0.4~1.5 | 0.1~0.3 |
花生(生) | 22 | 26.2 | 39.2 |
瘦猪肉 | 1.1 | 16.7 | 28.8 |
瘦牛肉 | 1.7 | 20.2 | 6.2 |
瘦羊肉 | 0.5 | 17.3 | 13.6 |
鸡 | 0 | 23.3 | 1.2 |
鸭 | 0.1 | 16.5 | 7.5 |
鸡蛋 | 0.5 | 14.8 | 11.6 |
大黄鱼(鲜) | 1 | 17.6 | 0.8 |
带鱼 | 1 | 18.1 | 7.1 |
河鱼类 | 1~0.1 | 13.0~19.5 | 1.1~5.2 |
河虾 | 0 | 17.5 | 0.6 |
牛奶 | 6 | 3.1 | 3.5 |
猪肝 | 3 | 20.1 | 4.0 |
猪血 | 0.1 | 1.3 | 0.2 |
(摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》)
(三)运动锻炼 参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动,可促进糖的利用、减轻胰岛负担,为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性
经医师鉴定,可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5~6次,每次约半小时左右,锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。
(四)药物治疗
口服抗糖尿病药物
近年来有迅速的发展,从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外,已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α-glucosidase inhibitor)供临床应用,第4类胰岛素增敏剂(insulin sensitizer)不久也将引入国内。至于第5类胰升糖素抑制剂(insulin antagonist inhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesis inhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段,本节从略。
在上述抗糖尿病药物中,磺酰脲类药系降糖药,可以引起低血糖反应,而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应,被称为抗高血糖药物。
1.磺酰脲类 此组药物有多种。第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamide D860),氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏的毒副反应和长效,容易发生低血糖而不宜选用,醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在国内也少用。第二代药物有格列本脲(glibenclamide,优降糖、格列齐特(gliclazide,甲磺吡脲,达美康)、格列拎海�lipizide,吡磺环已脲,美吡达或优哒灵)、格列波脲(glibornuride)、格列喹酮(gliquidone,糖适平)等药,其剂量和作用时间见表4。目前国内较多选用达美康,美吡达和优降糖等第二代药物。糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄,仅5%左右自肾脏排泄,故与其他磺酰脲类药物不同,也可用于合并轻度肾功能不全患者,但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。第一代药物中的D-860目前仍常采用。
表3 常用口服抗糖尿病药分类及特性
药 名 |
每片重量 (mg) |
剂量范围 (mg/d) |
药效时间 (h) |
服药将数每日 | 作用时间(h) | ||||
开始 | 最强 | 持续 | |||||||
磺酰脲类 | 第一代 | 甲苯磺丁脲(D-860) | 500 | 500~3000 | 6~8 | 2~3 | 0.5 | 4~6 | 6~12 |
醋磺已脲 | 500 | 500~1500 | 4~11 | 1~2 | 1~2 | 3 | 12~18 | ||
妥拉脲 | 250 | 100~1000 | 7 | 1~2 | 4~6 | 4~8 | 12~14 | ||
第二代 | 格列本脲(优降糖) |
2.5 5 |
2.5~20 | 10~15 | 1~2 | 0.5 | 2~6 | 16~24 | |
格列齐特(达美康) | 80 | 80~240 | 12 | 1~2 | 5 | 12~24 | |||
格列吡嗪(美吡达或优哒灵) | 5 | 2.5~30 | 3~6 | 1~2 | 1 | 1.5~2 | 12~24 | ||
格列喹酮(糖适平) | 30 | 30~180 | 1~2 | 8 | |||||
双胍类 | 苯乙福明(降糖灵) |
25 50 |
25~100 | 6~7 | 1~3 | ||||
甲福明(二甲双胍) | 250 | 500~2000 | 5~6 | 2~3 | 2 | 3~4 | |||
α葡萄苷酶抑制剂 | 阿卡波糖(拜糖平) | 50 | 100~300 | 2~3 |
磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分:
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素,证据是:①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效;②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升;③服药后β细胞中颗粒明显减少,且与胰岛素分泌量成正比;④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化,从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内,经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放(exocytosis)。对胰岛素释放第二时相无作用。
⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用:实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及(或受体后缺陷),从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。
类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰岛素需要量在30单位以下者;对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物。Ⅰ型患者以及合并严重感染,进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用,糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用。糖尿病合并妊娠者也不适用。
某些药物因减弱葡萄糖异生,或降低与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢,可增强的降糖效应,如水杨酸制剂,磺胺药,氨基比林,利血平,β-肾上腺素能阻滞剂等。另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等,可降低的降糖作用。
在应用药物时,应注意其毒副反应,包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应。饮食不配合,运动过量,药物剂量过大易诱发低血糖反应,尤其多见于老年患者,并可能在停药后仍反复发生低血糖,持续1~2天。消化系统副作用有消化不良,恶心,胆汁郁积
2.双胍类 临床应用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二种,见表4。由于化学结构的特性,苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明,有效剂量和副反应剂量甚接近,常有较明显的消化道症状,如厌食、恶心、呕吐、
双胍类适应证:轻型,尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病,经饮食和运动疗效,效果不满意者;需减肥的患者可列为首选药物;用类药物,效果不理想者,可联用本类药物;Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中,血糖波动大的患者;对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病。
禁忌证有:凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者,特别有酮症、重症感染、创伤、高热、手术、妊娠晚期及分娩期。慢性胃肠病、
双胍类的作用机理 对正常人并无降血糖作用,故单独应用不会引起低血糖反应;双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用,故不引起高胰岛素血症;促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖,加速无氧糖酵解;可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用;可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收;在减轻体重的作用。
3.α-葡糖苷酶抑制剂 主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶,延迟蔗糖。糊精,麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收,因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症。本类药物类被应用者为阿卡波糖(acarbose,拜糖平)和miglitol等,目前常用者为拜糖平(见表1)。本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病,可单独应用,在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用;在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理。临床应用时注意自小剂量开始,如50mg2~3次/d,以后渐增至100mg三次/d,可以减轻副反应;服药时要和第一口食物同时摄入,才能发挥效果。
本类药物主要副反应为胀气,鼓肠和轻泻,小剂量开始用药可减轻,用药中且可适应。
原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药。
口服药中的胰岛素增敏剂,如troglitazone(CSO 45),国外已有临床报道,对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量。剂量为200mg二次/d。
胰岛素
胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等;如采用胰岛素强化治疗,严格控制高血糖症,对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果,如前述DCCT结果。
1.适应证 凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生,一旦停用或中断,势必发生酮症威胁生命,故必须长期终身替补充;但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时,亦须长期补充胰岛素,以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量,以免发生肥胖,甚而对胰岛素产生抵抗性;与营养不良有关的糖尿病,即Ⅲ型;糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗
2.胰岛素制剂分类 根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类,如表5所示。其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液,三者可经皮下、肌肉或静脉注射;但中效及长效者均不可静脉注射,仅可经皮下或肌肉注射。正规胰岛素(RI)、锌结晶胰岛素(CZI)及珠蛋白胰岛素的pH为3.0~3.8,其余为7.2,故与长效鱼精蛋白锌(PZI)或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用,不可久留。NPH为RI2份及PZI1份的混合剂,为了适应病情需要,可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂,如将RI或CZI与PZI混合后,由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI,转化为长效或中效类,故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI;如PI与PZI之比为2∶1,则其作用为NPH;如超过2∶1,则其作用类似CZI+NPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比例,视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例,但混合后不可久留。此种混合剂仅可给皮下或肌注,不可静脉注射。为了减少过敏反应,近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分(monocomponent )制剂,胰岛素来源自牛和猪胰岛素,通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素,且已制成pH在7.3左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中,actrapid HM(诺和灵R)即系快效的人胰岛素;protaphane和monotard HM(诺和灵 N)系中效的人胰岛素;mixtard 30 HM(诺和灵30R)系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂,以免除临时配制的麻烦。
表4 各种胰岛素作用时间
作用类别 | 胰岛素类型 | 注射途径 | 胰岛素注射后作用时间(h) | 注射时间 | ||
开始 | 最强 | 持续 | ||||
快(短) | 正规胰岛素(Regular insulin,RI) | 皮下静脉 |
½~1 即刻 |
2~4 ½ |
6~8 2 |
餐前1/2h,3~4次/d酮症酸中毒 |
锌结晶胰岛素(Crystalline zincinsulin,CZI) | 皮下静脉 |
½~1 即刻 |
4~6 ½ |
6~8 2 |
餐前1/2h,3~4次/d酮症酸中毒 | |
半慢胰岛素锌悬液(Semilente insulin) | 皮下静脉 | 即刻 | 2~6 | 12~16 | 餐前1/2h,3~4次/d | |
中效 | 慢胰岛素锌悬液(Lente insulin) | 皮下 | 2 | 6~12 | 18~24 | 早餐或加晚餐前1h,1~2次/d |
2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2,鱼精蛋白锌胰岛素1) | 皮下 | 4 | 12~16 | 24~36 | 同上 | |
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH) | 皮下 | 3~4 | 8~12 | 18~24 | 同上 | |
慢(长) | 特慢胰岛素锌悬液(Ultralente insulin) | 皮下 | 16~18 | 30~36 | 早餐或晚餐前1h,1次/d | |
鱼精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc insulin,PZI) | 皮下 | 3~4 | 14~20 | 24~36 | 同上 |
在本类药物中优降糖作用快而强,降糖作用约为D-860的500~1000倍,且其刺激胰岛素分泌作用较持续,临床上较易引致低血糖反应,虽停药后仍可断续出现,应引起注意,尤其在老年患者。D-860,达美康,美吡达和糖适平降糖作用较温和,达美康对微血管病变当有一定作用,均适用于老年患者。磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始,于早餐前1/2小时服用,根据血糖,参考尿糖,需要时每周增加剂量一次,可改为每日2次,直至取得效果。在病情较重者也可从每日2次服药开始。
原来已取得满意结果,数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者,称为继发治疗失效。可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药,如二甲双胍或(和)拜糖平,或联合小剂量胰岛素治疗,以扬长补短,再次取得疗效。
注:1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称,每100单位胰岛素中有0.3~0.6mg鱼精蛋白及0.016~0.04mg锌。
2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液。
3.表中时间,仅供参考,因为胰岛素吸收、降解等受许多因素影响。
3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑,使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱,避免低血糖反应,促进机体利用糖类,保证营养;使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内,即除维持血糖与胰岛素于基础水平外,尚有餐后的高峰值,也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症。一般原则如下:①急需胰岛素治疗者用短效类,如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案,应采用短效类于餐前1/2小时注射,每日3~4次,剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定,一般用皮下或肌肉注射法,以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射(同时进宵夜)以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖(黎明现象)较好控制。③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂,每日早晚餐前两次,此种混合剂中短效与长(中)效者的比值可灵活掌握,视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内,应先抽取RI,然后PZI。④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时,常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注,⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%~30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。
4.胰岛素剂量 必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂,因此不能简化为公式计算。影响因素有①进食量;②体力活动、运动,多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量;③精神情绪紧张状态使需要量增高;④胰岛素制剂,牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体,有抗体时剂量常须加大;⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量;⑥胰岛素保管情况,夏季高温季节须4~10℃冷藏;⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降,剂量须加大;⑧肥胖及体重,脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比,肥胖者较不敏感剂量往往偏大,消瘦者较敏感,剂量偏小;⑨其他内分泌病和妊娠,有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加,妊娠末三个月时也常增加;⑩肝肾功能状态,胰岛素主要在肝肾中灭能降低,当肝肾功能衰竭时,灭能减弱,理论上胰岛素需要量可减少,但有时伴抵抗性而被抵消。
凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者,应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对Ⅱ型糖尿病患者,可先选用中效胰岛素,每天早餐前皮下注射一次,初剂量0.2~0.3U/kg体重,或用速效和中效(1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制剂。根据尿糖和血糖测定结果,每隔5~ 6d参考前1~2d的剂量进行调节,直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高,可每天注射中效胰岛素二次,早餐前剂量占全日总量的2/3,晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效(1∶2)的混合剂晚期二次注射。对Ⅰ型糖尿病患者,如仍未能满意控制病情时,可采用强化胰岛素治疗方案:①早餐前注射速效与中效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素。②早、午、晚餐前注射速效胰岛素,夜宵前注射中效胰岛素。③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素,午餐前注射速效胰岛素,如3Am有高血糖,则可在夜宵前加一次速效胰岛素。
强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖(Somogyi现象)。夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察,以便及时调整饮食和胰岛素剂量,严格控制高血糖,防止发生低血糖,以免因剂量过大发生肥胖。
胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注,模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放,均可通过设置计算机程序来控制,使血糖较强化治疗更接近生理水平,对某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进,在国内尚未广泛应用。
晚近,又有胰岛素注射笔进入临床应用,匹配专用的胰岛素制剂,定量正确,注射方便,对老年患者和视力差的患者尤为方便。
5.胰岛素反应 有全身及局部反应两类。全身反应有:
⑴低血糖反应:最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型,特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多,偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸,甚而出现神经症状,如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常,有时可更严重,甚而
⑵过敏反应:少数病人有过敏反应,如
⑶胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠,细胞中葡萄糖减少,控制后4~6日可发生水钠滞留而水肿,可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关,称为胰岛素水肿。
⑷屈光失常:胰岛素治程中有时病人感视力模糊,由于治疗时血糖迅速下降,影响晶状体及玻璃体内渗透压,使晶状体内水分逸出而屈光率下降,发生
局部反应有:①注射局部皮肤红肿、
6.胰岛素抗药性 很少数病者有胰岛素抗药性,每日胰岛素需要量超过200U,历时48小时以上,同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、
处理方案:①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生,缓解抗药性;②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合;③在抗体浓度明显增高的患者,必要时可试服强的松,30mg~40mg/d,分3次服,大多也可于1~2周内使胰岛素剂量明显减少,见效后渐减,停强的松。治程中,须密切观察病情和血糖,以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。
胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年,前者国外开展较多,已试用于临床而初见成效;后者国外动物实验较多成就,国内已试用于临床,但每例约需8~10个活胎儿胰脏,大都仅能减少胰岛素注射量,长期疗效,尚待观察,排异反应等问题尚待解决。
临床选用药物原则
临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗,同时予以饮食疗法,口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊后,如无急性感染,大手术前,应先予以饮食治疗,特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查,如血糖仍未达到控制目标时,才考虑加用抗糖尿病口服药,必要时胰岛素。
早期轻、中度Ⅱ型患者,临床少有或无症状,常伴肥胖,一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖。这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微,主要是呈现胰岛素抵抗,首选药物宜为甲福明或阿卡波糖。
中度患者除胰岛素抵抗外,已有一定的胰岛素分泌障碍,空腹血糖常超过10mmol/L,足量甲福明或(和)阿卡波糖不能满意控制高血糖时,可以联合应用磺酰脲类药中的一种。
重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍,常伴有消瘦,葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无,尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用,仍不能使血糖控制达标时,需在口服药基础上加用小剂量(12~20U/d)中效胰岛素睡前或早餐前。
在控制高血糖时,虽应避免出现高胰岛素血症,然而当口服药不能达到控制目标时,应以消除高血糖症的毒性作用为重,及时应用胰岛素,以免延误病情。
糖尿病控制标准
症状好转,体重恢复至标准上的5%以内,劳动力恢复正常,要求化验等指标达到理想控制见表6。
表5 糖尿病控制标准
理想控制 | 较好控制 | 控制差 | |
1.血浆葡萄糖(真糖法) | |||
空腹(mmol/L) | <6.0 | 6.0~7.8 | >7.8 |
餐后2h(mmol/L) | <8.0 | 8.0~10.0 | >10 |
2.HbAic(%) | <7.0 | 7.0~9.0 | >9.0 |
3.血脂 | |||
总胆固醇(mmol/L) | <5.2 | <6.0 | >6.0 |
HDL-Ch(mmol/L) | >1.1 | <1.1 | <0.9 |
甘油三酯(mmol/L) | <1.3 | <1.7 | >1.7 |
4.血压kPa(mmHg) | <18.7/12.0(<140/90) | <21.3/12.7(<160/95) | <21.3/12.7(>160/95) |
5.BM1(kg/m2) | 男<25 | 男<27 | 男>27 |
女<24 | 女<26 | 女>26 |
注:国内饮食条件下血胆固醇正常范围110~200,高限230mg/dl
血甘油三酯正常范围20~110,高限130mg/dl
从旧单位转化为法定单位:葡萄糖(mg/dl)/18.02,得mmol/L数;胆固醇(mg/dl)/38.67,得mmol/L数;甘油三酯(mg/dl)/88.54,得mmol/L数
(五)慢性并发症防治原则 此系临床上重要而复杂问题,重点将处理原则概述如下:
1.心血管病变 除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外,应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见,采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢,如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放,以致血糖升高;保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑制醛固酮分泌而排钾减少,在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能,有时可引起严重后果;β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch,非选择性者还可延迟低血糖症恢复;不少降压药还可引起体位性
2.肾脏病变 及早控制糖尿病,早期病变可以逆转。对于肾脏病变早期阶段,微量白
3.神经病变 早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常,但感觉神经疗效较差。以往试用维生素B族,B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。有
4.
5.足
(六)糖尿病人妊娠处理 妊娠与糖尿病相互影响,糖尿病者妊娠后期,往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐增加。早期多小产、
(七)手术前后糖尿病治疗 糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响。如疾病轻微、手术较小,采用局麻、脊髓麻醉或针麻,则影响较少,特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变,仅需加强严密观察。如手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长,术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。可分下列两组概述:
1.非急诊大手术 术前糖尿病者应有充分准备,查明各种并发症及伴随症。做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱,改善一般营养条件,并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛。于术前一日减少胰岛素约一半,用口服药者改用胰岛素,如以甲苯磺丁脲为例,每g用8U左右胰岛素替代。
于手术日清晨起用速效胰岛素,剂量自一日量的1/4~1/2开始,术后给一日量的1/2~2/3,并同时静滴10%葡萄糖水,约1~2ml/min,手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml。术后第4~6小时监测血糖后酌情给胰岛素。补液量须视病员具体情况而定,并须注意电解质和酸碱平衡和血酮。补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎。
术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液,随访血糖、血酮,使血糖维持在200mg/dl左右,如血糖在200mg/dl以上,每增高50mg/dl可酌给10U,每6~8小时一次,有酸中毒者受体较不敏感,有时需加大剂量。如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法,一般酮症病例每h5~6U(即每kg体重每h0.1U)已可控制,有时每h仅需3U。为防止感染,最好不导尿,手术后2~3日应尽量争取早进流汁等饮食,及早过渡到平时糖尿病治疗方案。
2.急诊大手术 应首先考虑具体病情,分析手术迫切性与
针灸治疗腰肌劳损
治疗糖尿病肾病中的211降糖药
糖尿病肾病能吃元宵吗?
剪指甲的时候戳破了皮 怀疑是糖尿病足
如何及早发现糖尿病肾病?
肾病患者吃多少蛋白好
肾病复发的原因有哪些?如何预防
得了肾病能治好吗
糖尿病肾病有哪些临床表现
糖尿病人到底能不能打胰岛素呢?
胰岛素是可以对抗糖尿病的一种手段,不少糖尿病患者会通过注射胰岛素来控制自己的血糖,却也有一部分的糖尿病患者对于注射胰岛素有一定的抗拒心理,这是因为他们害怕打胰岛素会成瘾,于是干脆选择不打。那么胰岛素对于糖尿病人有什么作用,糖尿病人到底能不能打胰岛素呢?
糖尿病为什么被称为夫妻病?糖尿病会传染么?
我们经常可以看到一个奇怪的现象,那就是如果一家人中,丈夫和妻子容易同时都拥有糖尿病,所以有很多人也将糖尿病戏称为夫妻病。我们都听说过夫妻相,指的是夫妻会越长越像,但是糖尿病是一种疾病,怎么会成为夫妻病?这是不是代表着糖尿病传染?
糖尿病患者可以吃水果么?要怎么吃?
很多糖尿病患者对于水果可真叫是又爱又恨,虽然水果种类许多又美味,但是水果是甜的,对于糖尿病患者来说他们怕的就是血糖升高,所以即使是馋的不行,很多糖尿病患者也会选择不吃水果。但是也有一些糖尿病患者仿佛丝毫不害怕,依旧在吃水果,那么糖尿病患者可以吃水果么?如果能吃那要怎么吃呢?
糖尿病有10个典型症状,大家不要忽视了
糖尿病是一种代谢性疾病,会让患者的血糖长期高于标准值。以前的糖尿病多见于中老年人,然而随着现在生活水平的提高,糖尿病的患病年龄有着逐年下降的趋势,越来越多的年轻人也开始患上了糖尿病。糖尿病若不及时治疗,可能会引起严重的并发症,当出现这些症状时,我们需要怀疑自己是不是得了糖尿病,并及时就医就诊。
血糖高就一定是得了糖尿病么?
有很多人在体检测血糖时,会被当场测出血糖有点高,虽然体检的医生会说这不是什么大问题,让体检者不要担心,但是体检者依旧会怀疑:我血糖升高了,是不是就是得了糖尿病?
血糖正常值在什么区间?糖尿病患者饮食上有哪些注意的?
血糖正常值在什么区间?正常的空腹血糖是3.1-6.1mmol/L,正常的餐后两小时血糖不超过7.8mmol/L。如果空腹血糖超过7mmol/L,或者是餐后两小时血糖超过11.1mmol/L,就有糖尿病的可能,需要到医院进一步诊治。如果空腹血糖在6.1-7.0mmol/L,或者餐后血糖在7.8-11.1mmol/L,虽然还没有达到糖尿病的诊断标准,但也已经是糖尿病前期的状态。
糖尿病前期症状有哪些?男性患糖尿病会影响性功能吗?
糖尿病前期症状有哪些?糖尿病患者在早期通常没有明显症状,或者是症状比较轻,多数通过体检或者进行血糖化验发现糖尿病,随着病情进展,糖尿病患者的典型症状是三多一少,以及皮肤感染、乏力、视力变化等。
糖尿病对身体的危害有哪些?糖尿病吃什么药降血糖?
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糖尿病典型症状呈现“三多一少”,慢性病信号早知道!
糖尿病三多一少症状是多尿、多饮、多食,体重下降。
确诊糖尿病的血糖数值是多少?医生怎么判断糖尿病?
糖尿病主要是一组由多种原因引起慢性高血糖为特征的代谢性疾病,由于胰岛素分泌利用缺陷所引起。还有些是长期脂肪、碳水化合物、蛋白质代谢紊乱,容易引起多系统损伤,如心脏、神经、肾、眼、血管等组织出现慢性进行性病变。病情严重或应激时可产生严重的代谢紊乱,如高渗高血糖综合征、糖尿病酮症酸中毒。